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前交叉韧带合并内侧副韧带术后下肢力线怎么康复?

很多叉友在遭遇膝关节损伤时,前交叉韧带损伤同时还合并有内侧副韧带、半月板的损伤,对于内侧副韧带部分损伤,无需手术处理,可以通过保守治疗完成瘢痕愈合。

但是内侧副韧带完全断裂,包括韧带附着点撕脱骨折,则需要在进行前叉重建术同时或分期处理内侧副韧带损伤。在“前交叉韧带重建合并内侧副韧带缝合/内侧副韧带止点固定”术后康复中,下肢力线的康复十分重要。下肢力线康复为何会如此重要?如何在各个阶段进行针对性的下肢力线的康复,本文将会对此进行详细解答。

首先,我们先了解一下膝关节内侧的软组织结构:

1、内侧半月板
位于内侧胫骨平台与股骨内侧踝之间,相当于股骨与胫骨之间的缓冲垫,可以缓冲胫骨传导至股骨的地面反作用力,也增加了股骨与胫骨的接触面积和稳定性。

2、内侧副韧带
是限制膝关节外翻最重要的稳定结构,分为前束和后束。当膝关节处于伸直位时,内侧副韧带的前束及后束均处于紧张状态,而膝关节处于屈曲位时,内侧副韧带的后束部分松弛,前束张力有所下降,但依然有部分张力维持膝关节内侧稳定。

3、鹅足腱,内侧关节囊,内侧髌股韧带,股内侧肌,半腱肌,半膜肌,股薄肌,缝匠肌等其他软组织结构。以上这些软组织结构中,内侧副韧带、内侧关节囊是限制膝关节外翻的静态稳定结构,而股薄肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌是限制膝关节外翻的重要动态稳定结构。

其次,我们来谈谈前交叉韧带重建时取肌腱的常见方案:

目前,国内进行前交叉韧带重建手术时,取同侧股薄肌半腱肌是主流,当然还有取对侧股薄肌半腱肌,取同侧腓骨长肌,取髌键,取异体韧带及人工韧带等其他手术方案。

对于取股薄肌半腱肌的手术方案,术后康复中需要对于膝关节内后方的动态稳定力量重点考虑,如果同时合并有内侧副韧带的损伤及手术,那么膝关节内侧的动态稳定和静态稳定结构都降低了,这就有增加了膝关节外翻(膝内扣)的发生风险,同时,因为术后患侧肌肉萎缩及肌力下降,发生患侧骨盆前下旋移,患侧足弓下降的几率也同等增加。

而且,患侧骨盆前下旋移—膝关节内扣—足弓下降的下肢生物力线改变,也会增加重建前叉韧带的张力,甚至会导致重建前叉韧带松弛,久而久之,重建的前叉韧带还有再断的风险,外侧半月板及外侧膝关节软骨面因为长期压力增大,也有发生慢性损伤的风险。

综上所述:前叉(合并内侧副韧带缝合)术后康复一定要格外注意下肢力线的保护和伤病的提前预防。除了常规的康复方案,各个阶段都需额外增加一些针对下肢力线的康复内容。(具体内容见下文)

一、术后早期(术后0-6周)

这时候因为我们重建的前叉韧带、损伤的内侧副韧带及取肌腱的股薄肌半腱肌部位需要保护和修复。

对于合并内侧副韧带缝合的叉友4周内不推荐大幅度的屈膝活动,4-6周可以屈膝到80°,可以进行冰敷,推动髌骨,股四头肌等长收缩,坐位或仰卧位直膝前抬腿(高度不超过45°),俯卧位股骨外旋10-15°俯卧位后抬腿,踝泵,推动髌骨等。

除了以上这些常规训练动作外,针对下肢力线的训练,可以增加以下动作:

1、健侧卧位患侧髋关节外展训练
为增加臀中肌发力可以屈髋15-30°加股骨外旋5-10°做动作训练。

2、前脚掌蹬气球训练
这个动作是足踝的抗阻跖屈训练,是针对足底内在肌群和小腿后侧肌群的抗阻收缩训练。

3、足跟下压训练
这个训练可以有效预防膝关节术后伸直受限,但是对于内侧副韧带后束及后外侧复合体损伤的患者,伸膝末端会有疼痛感,需要在可以耐受的疼痛范围内坚持训练,并尽早达到膝关节完全伸直,并结合膝关节冰敷和加压缓解膝关节疼痛和肿胀积液。对于没有半月板缝合的叉友,部分负重训练可以在术后2-3周进行,膝关节完全伸直位时可以激活膝关节的锁死机制,有利于膝关节的稳定性。

二、术后中期(术后6-12周)

经过6周的自我修复及前期的康复,可以进行膝关节屈曲训练了(对于内侧副韧带保守治疗的叉友,膝关节屈曲训练可以更早进行)。

在常规康复计划中,建议通过增加以下康复内容保护下肢力线:

1、如果仰卧位足跟下压效果不理想,可以调整为俯卧位踝关节悬挂训练,足踝负荷从0.5kg到2kg,不建议超过5kg负荷。

2、患侧卧位患侧下肢直膝内收训练(直膝内向抬腿)。

3、健侧下肢站立位患侧下肢屈膝训练,在屈膝末端可以增加主动胫骨内外旋训练。

4、蚌式开合训练,可以在屈髋60°位、屈髋30°位及屈髋0°位三个方向分别训练臀中肌后束、中束及前束。

5、健侧下肢站立位提髋训练。

6、提踵训练及足跟悬空前脚掌站立控制训练。

7、坐位胫骨内旋训练。

三、术后后期(术后12-24周)

此阶段针对下肢力线的训练:

1、患侧下肢充气垫站立半蹲起训练(可于膝关节处增加弹力带侧向抗阻)。

2、前后弓箭步加转体训练(可于膝关节处增加弹力带侧向抗阻)。

3、患侧下肢屈髋屈膝加股骨内旋训练,(踢毽子动作,开始仅示范动作,后期可踢毽子)。

4、单腿小步跳训练,交叉跳训练,跳跃–停止训练。

5、其他更高阶动作训练。

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