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科学康复 — 前十字韧带伤者的自述

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作者:GL(来自豆瓣)
来源:https://www.douban.com/note/599638912/

今天也是我左膝十字韧带断裂后的141天,手术后的65天。刚下楼取了快递,又回到电脑前,可见现在生活一切正常自理,只是偶尔在下楼梯时候膝盖有些不太习惯。横向比较了自己和许多伤者的恢复水平,总体上来说,自己恢复的比较顺利,也比较迅速,因此应老杜的要求,把受伤到恢复的这段经历,投之于文字,另外也算对自己这段时间的休养和恢复做些总结与交代。

希望自己的这篇叙述可以为十字韧带受伤的朋友提供一些参考价值,但是具体治疗方案和康复方案,还是需要和主治医生确认

小白阶段

今年8月11日周四晚,我在一场足球比赛中受到了重伤。在解围过程中,左腿作为支撑腿旋转过度,当时便听到了清脆的声响,半个球场都可以听到。随之我捂着膝盖倒下,疼痛不已。

作为一名足球爱好者,对膝伤都是敏感的,所以我当下的反应便是十字韧带或者半月板损伤了。随后队友用护膝帮我把左膝包住,然后送往了J医院。当时左膝完全不能弯曲活动,在医院借了轮椅,还艰难的拍了X光片。急诊的大夫没有什么经验,大致看了下片子,说左膝外侧有一点轻微的骨头碎片,隔着我的护膝摸了半天问我痛不痛,当时外侧没有觉得有什么痛感,于是大夫说没有什么问题,可以回家休养几天再看。

但是鉴于对韧带和半月板不放心,我要求了他给我开核磁共振的检查单。拿着医生开的冰敷贴和云南白药回家了。朋友周五帮我去预约到周二的的核磁共振。

由于对病情并不了解,休息了两三天后,勉强可以拖着左腿走路了。周二自己开着车去了医院拍核磁共振。结果机器故障,医院让我等候通知,再过来拍摄。这一拖一周就这么过去了。期间我大部分时间绑着护膝,每天就喷云南白药,但是膝盖依然很肿。到了第二周,打电话去医院,还是说不知道什么时候配件能到,于是我等不了,挂了A医院的专家号。结果这次的专家Y医生“恐吓”了我,说我拖了这么久,搞不好都耽误了手术的时间,可能十字韧带断了或者半月板撕裂都要手术,让我赶紧先拍核磁共振,然后写了另一个专家的名字,说那个H专家专门看膝关节,比他专业。于是在惊恐中,我出了医院,正要去预约核磁共振的时候,收到了之前J医院的电话,机器恢复,让我下午就去拍。

受伤的左膝很肿

下午总算是拍到了核磁共振,结果前后也折腾了两次,第一次拍完我都拖着腿走到停车场了,被电话喊回去说有几段图像不清晰,要补拍。当时也真是可怜,就这样一个人被医院折腾来折腾去。在我的软磨硬泡下,科室同意第二天一早就给我结果,因为我挂了H医生第二天下午的高级专家号。

第二天终于拿到报告,忐忑不安的打开,被打击到了。尽管报告上结论措辞都很婉转,但是结合报告上方的信号分析(中断,加粗等字眼),自己已经基本感觉到十字韧带出了很大的问题,内侧副韧带有损伤,半月板损伤,还伴有轻微骨折。下午去见了H医生,从医院简介来看,真的是看膝关节病的专家,擅长关节镜手术等等。

医生看了核磁共振片子,又各种角度掰了我的膝盖(后来知道,这叫做抽屉实验,主要是看膝关节稳定性的)。黄医生不急不慢,最后也是很“科学”地告诉我,他觉得我的前十字韧带90%可能性已经断了,内侧副韧带没有完全断裂,但是受损,半月板也手损伤,另外伴有骨折,但是随后给出了他的意见,十字韧带,半月板和骨折都不是目前治疗要点,治疗要点在于内侧副韧带,他建议我固定膝盖6周,等内侧副韧带长好之后再进行复查,复查后决定是做十字韧带手术还是保守治疗,如果膝关节稳定性还不错的话可以选择保守治疗。

不建议现在手术,因为内侧副韧带损伤后影响对手术后的康复。

十字韧带并不影响人的正常活动,所以并不是需要急于手术。这也是我第一次对如何选择治疗方案有了第一次科学接触。回到家以后,我网上订购了可调式支具,把膝盖固定了起来,还订购了拐杖。因为骨头大体上没有问题,医生也允许我落地走路。就这样我开始了六周的膝盖固定阶段。回想起来,还是推荐大家有膝关节伤病时,找关节科的医生来看。现在很多大医院下面骨科已经拆分为关节运动学加上脊椎不同的部门了。

先后换了两个支具,黑色的固定更方便,但后期需要弯曲时还得用铰链式

进阶阶段

之后的日子里,向家人坦白了我受伤的事,我也被父母接回了家。回到家以后,也许是因为理工科背景,我不喜欢“无知”,所以好奇心加上对自己负责的态度,我开始对十字韧带伤进行了搜索和学习。而目前最方便的学习手段是互联网。但可能因为之前在国外搞学术研究的缘故,我更习惯google搜索出的资料,而不是百度(事实上也是如此),庆幸的是,公司有VPN接口,我得以顺利的接触国外的资源。

同样,之前养成的习惯,首先去wikipedia了解了相关的知识点,从什么是前十字韧带(ACL),再到功能如何(function),通过wikipedia找到了延伸的很多相关链接,其中不仅有损伤后的康复,也有损伤后如何治疗,甚至手术,那么不断扩展,脉络逐渐清晰起来。

通过文字加上解刨学图片,我大致对膝盖的构造有了了解,那么也就理解了为什么临床医生会需要抽屉实验来判断十字韧带的损伤状况,因为十字韧带能够限制膝盖的过度活动,特别在于急停急转的运动中,防止小腿骨和大腿骨的相对移动。关于半月板(meniscus)还有内侧副韧带(MCL)也是一样的方法去通过文字介绍和图片了解位置和功能。

再接着,wikipedia上也介绍了损伤后的治疗,的确如H医生所说,有保守治疗和手术治疗的区别。那么手术治疗通常采取的方案也在里面有了介绍。再延伸,手术前、后的康复在十字韧带损伤恢复中也扮演者非常大的作用。

于是这样的一个知识框架便搭起来了:什么是十字韧带及其功能和损伤原理;损伤后的治疗方案,下分保守治疗(即单纯复健)和手术治疗+复健。再将这些进行进一步关键词搜索,于是文字,图片和视频变给你进行了很好的补充。

对于什么是十字韧带和功能上面提到过,也不展开了。那么关于治疗方案,这里可以做一些分享。十字韧带断裂后,的确不一定是要手术治疗,保守治疗即复健也是一种途径。具体的方案不仅仅是考虑患者的实际伤病,也要考虑他的诉求-心理的生活的,对于一个喜爱运动,比如我这样的人来说,如果还希望从事比较剧烈的运动,那么手术是需要的

而对于一些上了年纪的人,或者是本身也并不怎么运动人来说,也许保守治疗也是可行的。保守治疗的复健目的在于加强腿部肌肉的训练,起到支撑膝关节的作用,但是也有未来患关节炎的可能性。还是重复一句,仅仅是个人的归纳总结,选择方案需要与医生进行确认。

那么接下来谈到说手术。手术前的复健对于手术和手术后的康复都很重要。说到手术前的复健,不得不提到刚受伤后的应急措施,这个在自己的小白阶段就是错过了。受伤后应该采取一套“RICE”的方法消肿止痛,即休息(rest),冰敷(icing),加压(compress),抬高换腿(elevate),具体如何操作,可以去搜索。这个百度也有。

在这里先提一句,可能是因为生活习惯的不同(国外人注重锻炼,国人注重吃)国外的运动医学比国内的发达不少,从我国顶级运动员外出手术其实也能看出。

国外的治疗方案都强调术前复健,需要患者在手术前,患腿能够恢复到正常腿的水平,特别是肌力和关节活动度。为什么这么说呢,因为手术后的大腿肌肉会萎缩,膝盖也会僵化,需要去锻炼,那么之前如果患腿不能恢复到较好的水平,手术后的康复效果就会收到影响(从我看到的帖子来看,国内这一点不是很普适,有的医院强调,有的医院没有,具体的术前康复资料可以网上搜寻)。

再谈手术本身。十字韧带重建手术通常是会取一段韧带来替代断裂的韧带。更具韧带的来源,分为自体(自己腿上的),异体(别人腿上的,通常来源于组织库)和人工。

各有优劣,一般来说自体的使用较多,一来没有排斥反应,而来费用较低,不需要额外的韧带购买费用。异体相对来说恢复快一点(根据资料来看,快不了太多),因为不用从自己身上开伤口去韧带,偶发排异,价格比自体贵,最贵的是人工,很少推荐。

对于自体移植,韧带的来源主要有两种,一是来自于自己的髌健,一是来自于大腿膕绳肌的副肌腱(感谢解刨学大神能够找出这些可以用作替代十字韧带的肌腱)。也是各有优缺点,据资料分析来看,髌健因为是带骨移植,所以是骨骨相连(后面会说为什么是骨骨相连)韧带长牢的更快,运动员多半采取这种方式,但是髌骨会有疼痛感;膕绳肌移植,如果注意手术后前期休养不牵拉,疼痛感不强烈,另外就是两条副肌腱对折形成韧带,所以有并列四束,强度比较高,但是会损失一部分爆发力,可能只有顶尖运动员能够感受到(所以推测是不是因为这个原因运动员多采用髌健移植)。

手术的大概原理就是在自己的小腿骨和大腿骨上原先十字韧带位置处钻通孔,把韧带从小腿骨的孔穿进大腿骨的孔,然后两头压紧或固定(所以髌健移植是带着的骨块和钻出大腿或小腿骨道长合更快)。

我也在YouTube看过好几个手术视频,大致了解了手术的操作。另外韧带重建也分单束和双束,取决于几根骨道。单束是指一条骨道,双数是指在原来十字韧带处开两条骨道,植入两条韧带,更好模拟原生韧带的功能。但是据资料来看,目前也存在争议,如果双束韧断了,重建会有很大困难。

接下来是手术后的康复,通过百度与知乎也能搜到不少资料,但我还是大部分依靠google的资料,一方面国外很多的康复机构和大学医院都会给出康复训练的计划(通常术后两周都会按天给计划,接下来是按周),另一面,YouTube上有很多康复的视频,有些是跟随运动员或者患者拍摄的连续三个月,有些事医生和理疗师示范的训练。

考虑到不同的康复机构给出的康复计划自己做了总结和归纳,时间方面,倾向保守,选择时间长的,比如有的计划2周可以脱拐,有的4周,我选择4周。训练内容方面综合各家的计划,涵盖了力量,活动度,,步态,平衡感知与核心。训练的动作,选择各诊所都推荐的作为主要动作。

于是准备工作就这样做好了。

打印出的资料

打印出的资料

做的归纳计划

做的归纳计划

我的手术方案示意图

我的手术方案示意图

实操阶段

六周回到H医生那里去复诊,复诊结果却并不让人开心。内侧副韧带好了很多,一心想和医生敲定手术日期,但是H医生却还是漫不经心的让我先术前康复做完再来谈。尽管有问了他很多手术的事宜,但是他基本不愿意回答,最后问了陪他一起坐诊的研究生,研究生说H医生一般倾向于做异体手术。

于是事情变复杂了。回来后又咨询了一些医院的朋友,在国内似乎医生都是有倾向性的,有的医生倾向做人工的,有的倾向做异体,有的是自体。那么作为病人,似乎没有办法去要求一个习惯做人工或者异体移植的医生去为自己做自体移植,毕竟手术还需要取自身韧带一步。

尽管理论上说,医生应该都有这样的经验,但是内心还是会觉得手生和手熟对手术来说很重要。所以打听再三,决定等术前康复结束后,去B医院找Z医生。这里顺带提一下,尽管十字韧带重建和半月板修复手术已经是成熟技术,但国内比较有名的还属北医三院,上海的华山和六院。但是鉴于我不想排队,另外怕找不到主任来做,加上医保城市归属,我还是一直在自己所在城市的三甲医院里选择。

接下来我又回到家里,按照之前制定的术前康复计划开始了膝盖活动度和大腿肌肉的锻炼。近六周的固定,肌肉已经有些萎缩(因为自己一直健身,所以掉肉显得特别明显),关节也僵化。

但通过一周的锻炼,已经可以自由行走加上自理。每天主要是利用弹力带进行大腿肌肉锻炼,再加上膝盖的屈伸锻炼,注意锻炼前热敷,锻炼后冰敷。第二周加上了一些台阶锻炼,上下楼也慢慢正常。接着开始去健身房做一些器械进行辅助。两周后左膝主动弯曲已经超过130度,肌肉力量也有恢复。终于又一次去就诊了。

术前康复曲膝

术前康复曲膝

 

很幸运,B医院的Z医生是个非常nice的主任,看了我的核磁共振片子,又进行了抽屉实验,了解到我的需求后推荐了我手术,也和我沟通了手术的一些计划。自体移植,取膕绳肌副肌腱,固定方式一端可吸收螺丝,一端是固定片。于是我开始办住院手续。

10月25日,手术前一晚,Z医生又一次过来和我确认最后的手术方案。他们仔细研究了片子,之前骨折的地方骨头已经长合,这次不打算再处理。对我的内侧副韧带又进行了确认,然后决定手术也不对内侧副韧带进行处理。半月板的损伤,会在手术中根据实际情况决定如何处理,是部分切除还是缝合。因为半月板的红白区,如果是在红区,尽量缝合,如果是白区,就做部分的去除(半月板红区可以修复,白去无造血功能不建议修复,而采用去除),但如果是缝合的话,医生建议6周不能下地,防止修复区受损。而麻醉方式是腰部以下麻醉。

10月26日,手术,不做赘述。真的是像去了半条命,虚弱的不行。

手术后

手术后

手术伤口

手术伤口

术后第二天,精神就恢复了,于查房时被告知,半月板做了缝合,所以六周内不要下地。于是只能躺在床上按照之前做好的康复计划开始了训练,踝泵,直腿抬伸,股四头肌收缩,和屈膝滑踵。手术后伤口状况比较好,自己还穿上了压缩袜,促进脚部血液回流环防止血栓。

锻炼按计划进行,也没有什么疼痛感(可能我天生对痛觉不是很敏感,这也不是我第一次进手术室)护士看着我一本子资料和计划都震惊了。鉴于恢复良好,术后第三天就出院了。

甚至抬腿

甚至抬腿

曲膝

曲膝

 

每天的计划

每天的计划

 

出院

出院

因为半月板的缝合,大部分时间都只能卧床,之前拟定的康复计划需要做调整,于是又如法炮制,搜索了十字韧带重建伴随半月板修复的资料。大体上没有很多区别,只是复健初期的很多训练动作要延后。但总体上来说,国外的复健计划比国内的要激进,基本上戴着支具0度直腿下是可以落地的,但是国内似乎都不建议这么做。

考虑到人的基因,老外确实体质也比较好,我采取了折中的方法,决定到第四周开始toe-touch-weight-bearing也就是患脚点地,第五周开始half-weight-bearing, 半负重,第六周full weight bearing 完全负重(可以在YouTube上搜索到医生教的如何配合拐杖实现这几种负重)。

前四周的计划有条不紊的进行,stragith leg raise, hip abduction/adduction, quad sets, heel pump。也通过增加米袋的重量增加抬腿的难度。股四头肌从萎缩很难反应逐渐有了形状。到了第四周,开始左脚点地行走,但是很快就过度到了半负重,因为没有觉得有任何异常的感觉。

到了第六周带着支具完全负重,也增加了走路姿态的锻炼,例如前后重心的转移,高抬腿,跨杯子等。并去到健身房,无阻尼的慢速平板自行车。

对比肌肉萎缩

对比肌肉萎缩

 

直腿抬伸负重

直腿抬伸负重

Hip abduction

Hip abduction

 

第一次站立

第一次站立

 

股四头肌有雏形了

股四头肌有雏形了

 

第七周回到B医院复诊,Z医生看到我非常惊讶,了解到我还有去骑车,责备我太过激进,让我要保守点。有一位专长康复治疗的医生倒是对我的进度很满意,说已经是她看过恢复的最迅速的了。

那么直到今天,已经第是术后第九周了,每天的训练都遵从计划,力量,活动度,平衡,还有核心(步态训练已经减少,现在平地走路基本上步态正常,下楼还是有些不自然)生活完全自理,经常开车,甚至开过两次500公里的长途,往返医院和家(忘了提,父母家和我自己所在并不是一个城市)。

当然为了更好的锻炼自己的平衡,网上订购了些器材,比如平衡板,瑜伽球,半圆的泡沫轴,加上家里的瑜伽垫,弹力带,小哑铃,基本上锻炼都可以做起来。自己也打算元旦后就回到健身房开始恢复健身和腿部锻炼,毕竟健身房器材更多。

四个月没怎么在健身房锻炼,回来真好

总结

写到这里,似乎是可以做个结尾了。心得固然有很多,但是最重要的还是觉得通过科学的学习和归纳是可以找到一套适合自己的方法进行康复锻炼的。在圣诞给自己研究生导师的邮件中自己开玩笑说当年写论文做文献综述没白锻炼,为了自己的康复,看了那么多资料做了那么多归纳就跟那感觉一模一样。希望每个受伤的病友都可以积极的面对伤病,以一种严谨的学习态度去对待自己的康复之路,相信知识是可以改变命运的

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