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自体髌韧带前交叉韧带重建并发症

自体髌韧带前交叉韧带重建及局部瘢痕的形成可导致下列并发症的发生:

一、疼痛

(1) 髌股关节触发性压痛:髌股关节有可重复性压痛、髌骨下极压痛、供区即瘢痕区压痛、胫骨结节处压痛。其压痛与触痛与手术术式无相关性。

(2) 功能性疼痛:下蹲疼痛、行走一段距离后髌股关节疼痛、较大运动量活动后髌股关节疼痛,其功能性疼痛与手术术式无相关性。

(3) 髌下脂肪垫炎性改变:引起髌股关节障碍的原因包括切取髌韧带时的创伤,以及自体组织自我修复过程中的改变对髌韧带的影响,特别是有的患者供区较严重的瘢痕化反应导致髌下脂肪垫血供障碍从而继发髌股关节及髌骨下极疼痛。术后髌韧带及髌下脂肪垫发生增生性改变,髌韧带强度及硬度均明显降低,且纤维化可波及髌下脂肪垫、关节囊等邻近组织,这种关节内外局部的纤维化可导致膝关节的交锁征,并引起膝前疼痛。原有的膝部活动应力作用于取出1/3后的供区髌韧带,使其发生了反应性重建过程,髌韧带横切面面积加倍增大,纵向长度亦发生明显变化。,是引起膝关节伸屈活动范围减小和膝关节疼痛的原因。脂肪垫纤维化的形成(Hoffasyndrome),即损害性无菌性炎症是膝前疼痛的原因之一。有学者研究发现:切除部份髌韧带后,髌下脂肪垫发生炎性病变。

二、关节功能障碍:部份患者活动度比健侧减小。

三、髌韧带缩短(挛缩)

33%左右患者髌韧带较健侧短缩,与术式无相关性。而此时的脂肪垫已显示胶原的侵入及明显的纤维化,脂肪垫中的羟脯氨酸高于健侧48%。由于羟脯氨酸主要存在于胶原蛋白之中,约占蛋白构成的13%,表明脂肪垫发生了变性改变。组织增生及纤维化扩展至髌韧带邻近组织,如髌下脂肪垫、关节囊等,是引起膝关节伸屈活动范围减小和膝关节疼痛的原因。陈百成 冯建刚 高石军等研究发现:上类术后髌韧带平均短缩了9.8%。

髌韧带在诱导自我修复过程中,缺损首先由血肿和多能间质干细胞修复,继之有成纤维细胞及纤维细胞形成,最后被坚强的胶原结缔组织替代。在这个过程中,胶原结缔组织形成横向或斜向的网,紧密连接缺损。由于瘢痕的形成,胶原结缔组织变硬,在血管和弹性组成物减少的过程中,该部位有收缩的趋向。伴随着瘢痕化的发展,髌韧带短缩效应也进一步加重。髌韧带中1/3缺失可导致髌股关节接触面和承载负荷的变化。

四.供区的髌腱中1/3为股四头肌的延伸部,获取后对股四头肌自然会有直接的影响,术后普遍存在不同程度的股四头肌萎缩。笔者在治疗膝关节自体髌韧带移植前交叉韧重建术并发的膝关节疼痛伴功能障碍病例中发现:除局部手术区域存在着坚韧的炎性瘢痕组织外,髌下脂肪垫存在着严重的无菌性炎症,髌韧带1/3供移植区及胫骨粗隆髌韧带附着处存在着严重变性挛缩与无菌性炎症的软组织损害显性压痛点,膝关节屈曲时觉膝关紧绷感与腘窝如硬物抵抗感而不能再往下弯曲。由于严重的炎性刺激而出现膝关节疼痛无法行走等。由于长期的关节功能障碍与疼痛并发了股四头肌髌上缘附着区与髌上襄的变性挛缩与炎性改变,取而代之的是坚韧变性的炎性瘢痕结缔组织。如果由于患肢长时间因疼痛而使活动时身体重心偏移,从而出现向上向对侧发展的患侧腰部与对侧腰、臀部与大腿根部盛至枕肩三角区域整体性软组织损害的相关征象。

五.自体髌韧带移植重建前交叉韧带术并发症处理.自体髌韧带移植重建前交叉韧带术并发症处理:最为重要的是消灭膝关节周软组织损害无菌性炎症,解除疼痛症状,打破上术恶性循环。术后即早治疗可逆转这种改变。最佳先择是无痛温银针治疗,恢复股四头肌力量,从而恢复膝关节功能。术后一月即可运用无痛温银针消灭髌下脂肪垫与髌韧带供区、髌上襄及髌上缘股四关肌附着区的损伤性无菌性炎症,松解术后粘连,无痛下进行关节功能锻炼。从而重新均匀分布膝关节软组织动静力学关系,达到动静态新的平衡。因为温银针治疗后,这些炎性瘢痕组织与炎性粘连都完全会得到良好软化与松解,软组织的力学关系可得到良好分布。如果不处理髌下脂肪垫、髌韧带、股四头肌髌骨附着区而运用传统常规康复手段治疗,无法得到上述温银针的良好临床效果而出现上述并发症。特别是髌韧带与股四头肌这样强大的肌纤维,运用温银针的密集型盾性分离与可逆的热损伤,能迅速将切除后髌韧带上的应力分散开来,使膝周软组织单位面积上承受载荷分布均匀。再者温银针治疗消灭了髌下脂肪垫与关节襄区域致痛无菌性炎症的病理基础,解除了膝关节疼痛症状,软化了关节周围瘢痕挛缩的软组织,恢复了膝关节功能,逆转了自体髌韧带移植重建前交叉韧带术并发症的发展过程。不失为一种解决自体髌韧带移植重建前交叉韧带术并发症的最好方法,值得广大从事于自体髌韧带移植重建前交叉韧带术后康复医师们使用的处理方法。

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