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关节镜下自体半腱肌肌腱与股薄肌肌腱重建治疗膝前交叉韧带损伤

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是稳定膝关节的重要结构。前交叉韧带损伤常见于运动伤、摔伤、坠落伤、交通事故伤,是一种严重的膝关节损伤,常导致膝关节失稳而降低或丧失运动能力。若治疗不当,晚期将导致严重的退行性骨关节炎。为恢复关节结构和功能,重建损伤的ACL已成为共识。随着手术技术的进步,关节镜下重建ACL术已成为当今治疗ACL损伤的主要方法。2007年1月至2010年3月,我院采用关节镜下自体半腱肌肌腱与股薄肌肌腱重建治疗膝ACL损伤患者42例,取得了满意的疗效,现报告如下。

临床资料

本组42例,男23例,女19例。年龄18~60岁,中位数29岁。均为膝ACL损伤患者。左膝18例,右膝24例。致伤原因:运动伤28例,摔伤4例,车祸伤6例,高处坠落伤1例,其他伤3例。合并内侧副韧带损伤11例,半月板损伤26例,合并内侧副韧带损伤及内侧半月板损伤3例。膝关节均有疼痛、肿胀、无力、活动受限等症状。前抽屉试验和Lachman试验均为阳性。MRI检查示:ACL前后径增粗、变宽,韧带内呈高信号。本组患者术前Lyshohm膝关节评分[1]为(61.4±2.3)分。受伤至就诊时间2周至55个月。

 

2.1  手术方法  采用膝前外侧入路进行镜下探查,明确ACL损伤部位、程度及有无合并伤。用关节镜刨刀刨削增生的滑膜及髁间窝瘢痕组织,修整ACL残端,保留残迹。于胫骨结节内下方一横指处作一长3 cm的纵形切口,游离出半腱肌肌腱及股薄肌肌腱,用取腱器切取18~26 cm长的肌腱。剔除两腱肌性及毛糙部分,用2号涤纶编织线在其两端编织缝合并留牵引线,反折成4股,制备成长7~10 cm、直径7~8 mm、15~20 N牵张力的移植肌腱,庆大霉素盐水纱布包裹备用。采用膝关节前内、前外侧入路,保留1~2 mmACL下止点残迹,从前内侧入路置入胫骨隧道定位器,将胫骨定位器与胫骨矢状面呈25°~30°角、与胫骨平台呈50°~55°角,以残端中心点为中心,钻入定位导针;以股骨髁间窝外侧壁的后上缘(左膝2点、右膝10点的位置)、距后壁5 mm处为中心,钻入定位导针;取与腱直径相同的空心钻沿导针分别建立胫骨和股骨隧道。测骨隧道长度,选择适宜长度的Endobutton,将对折后的肌腱悬挂在Endobutton上,顺牵引线经胫骨隧道、关节腔、股骨隧道,将移植肌腱置入,在股骨远端前外侧翻转Endobutton。于胫骨隧道外口处牵拉牵引线,反复屈伸膝关节10次,拉紧重建韧带。镜下证实重建韧带的位置和张力良好后,屈膝30°位拧入胫骨隧道挤压螺钉,将韧带牢固地挤压在胫骨隧道壁上。在胫骨隧道外加强固定肌腱末端,采用门型钉固定23例,下肢皮质骨螺钉+垫圈固定19例。再次镜检重建韧带位置及张力良好后,冲洗关节腔,缝合切口,用棉垫及弹力绷带加压包扎。

2.2  术后处理  术后可调式膝关节活动支具固定患肢于伸直位1周;术后即刻行踝泵锻炼,逐渐行股四头肌、腘绳肌等长收缩及直腿抬高锻炼;术后1周行患肢不完全负重锻炼,并行关节屈伸及平衡功能锻炼;术后2周行患肢完全负重锻炼;术后3个月去除支具,恢复日常生活;术后6个月逐步恢复剧烈运动或专项训练。

 

本组患者切口均Ⅰ期愈合,术后6~8周膝关节屈伸功能恢复正常。无切口感染、关节腔感染、深静脉栓塞等并发症发生。术后关节腔均有不同程度的瘀血,经冷敷、抬高患肢、膝关节穿刺抽液或加压包扎等治疗后,均治愈。本组患者均获得随访,随访时间6~18个月。所有患者均重返工作岗位,膝关节屈曲度均超过120°。1例患者剧烈运动时膝关节疼痛、打软,3例患者有轻度跛行,其余患者步态基本正常。抽屉试验和Lachman试验阳性者2例,可疑阳性者4例。术后Lysholm评分为(92.5±3.66)分。

4    

ACL损伤属于严重的膝关节内损伤,会明显影响膝关节稳定性,导致运动功能障碍,若未及时治疗或治疗不当,则会进一步造成膝关节的损坏。关节镜下重建ACL,具有切口小、组织损伤少、术中定位准确、感染机会少、无明显术后并发症、术后愈合快等优点,已在国内外广泛开展,是目前治疗ACL损伤的最佳方法。

4.1  移植物的选择  重建ACL最常用的移植物主要包括自体中1/3骨-髌腱-骨、自体腘绳肌肌腱、同种异体肌腱、人工韧带等。各种移植物的组织特性不同导致重建ACL后膝关节稳定性、早期功能康复、移植物使用寿命、术后并发症等方面亦不尽相同。采用同种异体肌腱重建ACL存在免疫排斥和疾病传播的危险,因此,我们不建议在初次重建或单束重建ACL时采用同种异体肌腱,一般将其作为重建ACL翻修术及修复膝关节多韧带损伤的选择。采用人工韧带重建ACL具有以下缺点:远期疗效不肯定;磨损的人工韧带碎片会引起难治性滑膜炎;存在潜在感染的可能性大,一旦感染很难消除;存在组织相容性的问题;手术费用昂贵。采用自体中1/3骨-髌腱-骨重建ACL曾是重建ACL的金标准[2].,但该方法存在创伤大、术后易致髌前疼痛的缺点,现在主要用于重建ACL翻修术。目前,采用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL有成为重建ACL“金标准”的趋势。半腱肌肌腱与股薄肌肌腱对折后初始强度可达4 589 N,远大于正常ACL(1 730 N)的强度,完全能满足重建后ACL的抗拉强度[3]。而且取腘绳肌肌腱时创伤小,对取腱侧膝关节的功能影响较小。此外,采用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL不存在排斥反应的问题。因此,我们认为自体4股腘绳肌肌腱是替代ACL比较理想的材料。在临床工作中,我们也发现无论采用何种移植物,无论重建韧带粗细,术后早期膝关节的稳定性都很好。但随着时间推移及患者活动量的加大,重建韧带的张力和强度存在不同程度降低,部分患者出现抽屉试验和Lachman试验阳性或可疑阳性,个别患者甚至出现膝关节失稳的临床症状。但是,从安全、有效、经济、减少手术创伤及远期疗效的角度出发,我们认为应用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL是比较理想的选择。

4.2  胫骨、股骨隧道的定位  ACL等距重建是膝关节良好功能及稳定性的重要保证,这对胫骨及股骨隧道的定位要求非常高。临床中已有许多相关报道[4-6]。临床上,我们一般选定在股骨髁间窝外侧壁的后上缘(左膝2点、右膝10点的位置)、距后壁5 mm处作为股骨隧道的定位点,等距固定的移植物在这一定点上能发挥最佳效果。对于骨隧道的建立,我们有以下认识:①许多学者把胫骨定位器的角度固定为45°,但一般情况下由于关节镜前内切口比髁间嵴高,固定好胫骨定位器时,定位器上臂与胫骨平台横截面[u1] 大多有5°~10°的成角,因此我们常将胫骨定位器角度设定在50°~55°之间。②股骨隧道大多是经胫骨隧道建立的,所以我们在定位胫骨隧道时,还要求在冠状面[u2] 向内有25°~30°的夹角,这样才可能将股骨隧道定位到稍低的位置,否则还需要前内下辅助切口来定位股骨隧道。

4.3  内植物的固定  随着内固定材料的不断发展,现在有各种不同类型的内植物固定方法,如:钛合金挤压螺钉、可吸收挤压螺钉、横穿钉、门形钉及内纽扣等。但是,任何固定方式在术后早期均会有微动,这可能也是造成骨隧道扩大、韧带松弛的原因之一。在股骨侧,我们采用Endobutton微孔钢板悬吊肌腱,腱-骨之间可以达到良好愈合。一般重建术后半年,移植腱的表型与正常的ACL类似[7]。由于采用悬吊固定,肌腱对骨道壁压力较小,可以让股骨骨道后壁保留更薄,以使重建ACL的上止点更接近解剖点[u3] 。在胫骨侧,我们常规使用双重固定,胫骨隧道内我们采用可吸收界面螺钉固定,效果良好。可吸收界面螺钉固定具有方便、可靠、无需二次手术取除等优点,而且可降低“雨刷效应”及“蹦极效应”,减小骨隧道的扩大。在应用可吸收界面螺钉固定时,通过适当延长胫骨隧道长度以防止进入关节腔内,钉直径比骨隧道≥l mm,以增强固定牢靠性。除隧道内采用可吸收界面螺钉外,我们在胫骨隧道外还采用了门型钉或普通螺钉加强固定,以增加初始稳定性,有利于较早期康复。

4.4  ACL残端保留的问题  对于ACL残端是否保留的问题,目前尚有争论。刘玉杰等[8]认为保留ACL残端有2个优点:①有利于植入韧带再血管化,韧带易形成滑膜包裹;②有利于本体感觉的恢复。但保留ACL残端是否有利于本体感觉的恢复,目前尚缺乏科学的手段进行检测。我们认为保留ACL残端要注意两点:①医者必须有丰富的手术经验,以免残端影响定位的准确性;②胫骨骨道建立后,可将胫骨钻经骨道插入关节腔内1 cm[u4] ,在关节镜观察下逐步屈伸膝,了解残端有无撞击,如有撞击,则需要去除。

此外,术后有计划地、循序渐进地进行患膝功能锻炼和康复治疗可以避免膝关节粘连僵硬,改善肌力,增强关节稳定性。尤其是要重视对股内侧肌的练习,避免患膝行走无力,出现腿打软现象。

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