前叉之家
作者|前叉之家
群里隔一段时间就会冒出这个问题：我做的是单束，朋友做的是双束，我这个是不是做亏了。
问的人通常已经查过一轮，越查越不踏实。双束听起来就是更接近原装、更结实。
但这件事有一段完整的历史，从上世纪九十年代一直吵到2021年，参与的是全世界最好的几个运动医学中心。而它最后给出的答案，和几束没什么关系。
故事的起点也不在实验室，在一批病人身上。他们的检查报告全部正常，膝盖却还是会错动。
01 一批人的抱怨，掀翻了当时的标准做法
九十年代做前叉重建，股骨隧道有一个约定俗成的位置。医生在关节镜下把髁间窝想象成一个钟面，右膝打在11点，左膝打在1点，都靠近顶部。
这么打有两个理由。
- 一是钻头可以顺着胫骨隧道直接钻进股骨，一个方向一次到位，操作简单；
- 二是隧道靠近顶部，膝盖屈伸时移植物的长度变化最小，这是当时追求的目标。
问题几年之后才显出来。
术后复查，Lachman试验改善了，KT-1000（测量胫骨前移量的仪器）读数也正常。可有一部分人在变向、急停时膝盖还是会错动一下，检查旋转不稳的轴移试验是阳性的。
仪器说好了，人说没好。
这个矛盾没有被当成病人矫情，而是被当成了一个需要解释的问题。整段历史就是从这儿开始的。
02 第一个解释：隧道打得太高了
匹兹堡大学的实验室在2002年给出了答案。尸体研究发现，单束移植物在单纯的前向拉力下确实能控制住胫骨前移，可一旦加上旋转的复合载荷，移植物实际承担的力远低于正常韧带；而按原来的止点分成两束重建，旋转载荷下的表现明显改善。
第二年，同一个实验室比较了11点和10点两个隧道位置。10点更低、更偏外侧，旋转载荷下更接近正常膝，但仍然没有完全恢复。
接着是活体上的证据。有研究用动态X线测量重建后的人跑步时的膝关节运动，发现手术那侧胫骨的外旋和内收角度和健侧仍然不一样。再后来有人用三维CT复查经胫骨技术做的单束病例，发现大多数股骨隧道的中心都落在原韧带止点范围之外。
结论开始清楚：问题不在移植物不够粗、不够多，而在位置不对。
03 双束只是手段，解剖才是目的
前叉分两束并不是新发现。1975年的解剖研究就把它分成了前内侧束和后外侧束：膝盖伸直时后外侧束紧张，屈曲时前内侧束紧张。到2000年代，后外侧束对旋转稳定的贡献被量化出来——把它切断之后，接近伸直位时胫骨的内旋和前移增加得最多。
关节镜下的双束重建，日本医生走在前面，1999年和2004年先后发表了手术方法。匹兹堡随后跟进，单束还是双束成了此后十年国际会议上的固定议题。
但推双束最用力的那个团队，在综述里反复讲的是另一句话：双束只是手段，解剖才是目的。
他们给解剖重建下的定义很具体：把韧带恢复到原来的尺寸、走向和止点位置。
要做到这一点，先得看得见止点。2007年的解剖研究在股骨外侧髁的内侧面上确认了两条骨嵴，一条是韧带止点的前界，另一条把止点分隔成前内侧束和后外侧束两个附着区。不熟悉这个标志的医生，容易把前界当成后界，隧道于是打偏前。
有了骨性标志，术中就有了参照物：把残端清理到能看见骨嵴，再决定隧道打在哪。钟面从标准退成了辅助参考。
04 尺子进了手术室
2010年，同一个团队把这套思路做成了一张流程图。
第一个分叉是量胫骨侧止点的长度：小于14毫米倾向做单束，大于18毫米倾向做双束，14到18毫米之间两种都行。然后再看髁间窝宽度、生长板闭合没有、有没有合并其他韧带损伤，如果是翻修，还要看旧隧道在什么位置。
注意这张图真正的含义：走到这一步，双束已经退成了流程图上的一个分支，主线换成了个体化。做哪种术式、用什么移植物，由患者自己的止点尺寸、髁间窝、年龄、运动需求和合并损伤共同决定。
这一点对叉友很实在。单束和双束不是低级和高级的关系，是合不合你这个膝盖的关系。止点本来就短的人硬做双束，两条隧道会挤在一起，反而不是好事。
需要说明，这张流程图是该团队提出的决策框架，用来辅助选择，不是硬性适应证。
05 最后的答案，是他们自己做出来的
真正的检验来自随机对照试验。
2012年一项320例的研究，把患者随机分成传统经胫骨单束、解剖单束、解剖双束三组，281人完成了3到5年随访。客观稳定性上，解剖双束优于解剖单束，解剖单束优于传统单束。但患者自己填的主观评分，三组之间没有显著差异。作者也提醒：客观指标的差距幅度不大，临床意义未必跟得上。
同年的Cochrane系统评价结论类似：双束在客观稳定性和防止再断裂方面有有限的证据显示略优，患者报告的功能评分没有差异，整体证据不足以判定两种术式的优劣。
相反的信号也有。丹麦的膝关节韧带重建登记系统2013年发现，用前内侧入路单独钻股骨隧道的病例，翻修风险约为经胫骨技术的两倍，四年翻修率5.16%对3.20%。可能的解释是新技术推广初期的技术性失败，以及位置更解剖的移植物承受的载荷本来就更高。
最硬的一项来自匹兹堡自己。2021年，他们只纳入止点长度14到18毫米、两种术式都能做的患者，随机比较解剖单束和解剖双束。试验因取腱相关的并发症提前终止，最终51人完成两年随访。结果是：两组的临床结局和跑步时的动态运动学都没有检出显著差异。运动学分析还有一句更值得记住：两种重建都没有完全恢复正常的膝关节运动，只是同样接近正常。
推双束最用力的那个中心，自己做的随机试验没能证明双束更好。
点击上方图片进入小程序，精准测量双腿差距
06 这段历史对叉友有什么用
第一，做的是单束，不等于做亏了。
在现有证据里，只要隧道在解剖位置，单束和双束在患者自己能感受到的功能上没有差异。真正被证据支持的分界是位置对不对，不是几条隧道。
第二，如果你的前后向稳定测出来一切正常，但变向、急停时就是觉得不对劲，这个感觉值得说出来。
整段历史的起点就是这一类抱怨。前后向的仪器读数正常，不代表旋转控制没问题，这两件事测的不是同一样东西。
第三，先评估再决定做什么，这个次序比任何一种具体术式都稳。
后来的外侧关节外腱固定走的也是同一条路：STABILITY试验只在年轻、轴移明显、准备重返高风险变向运动这类特定人群里加做，才显示出降低失败率的效果，并不是所有人都该加。
07 最后
吵了二十年，双束没赢，单束也没赢。留下来的是两样东西：股骨隧道回到了韧带原来的位置，还有看清止点、量过再打这个习惯。
所以下次再纠结单束双束，不妨换个问法。不是我做的是几束，而是：我的隧道打在什么位置，当时是按什么定下来的。
本文为科普，不构成个体诊疗建议。具体术式的选择应结合影像测量、合并损伤和主刀医生的判断。
END
来源: 前叉之家
