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个体化膝关节前十字韧带重建手术

由于我国全民健身运动的普及、体育水平的加强,以及体育运动中动作难度的增加,目前运动损伤发生率明显增高,膝关节十字韧带(ACL)是膝关节最重要的韧带,ACL损伤是运动创伤中的常见病,其发病率也逐年增高,美国学者报道前交叉韧带的人群发病率每年约为1/3000,据北京大学运动医学研究所敖英芳教授等报道,ACL单纯和联合伤总共占膝关节损伤外科手术治疗的3.5%-20%,而在我们的临床实践中,这类损伤占关节镜下微创手术的1/3到1/2。

深圳这座刚过而立之年(30周年)的城市,其常住人口为1035.79万,全市人口平均年龄为28.75岁,青壮年(15到40岁)的人群占73.9%,年轻人群热爱运动,人们在享受运动带来的健康和快乐同时,各种原因导致的运动损伤也呈现持续上升的趋势,发展运动医学专科发展、提升运动创伤诊疗水平已成为人民群众迫切的医疗需求。ACL损伤是运动创伤中的常见病,其发病率逐年增高, 深圳每年膝关节前交叉韧带损伤的病例涉及的医疗费用达到近亿元,这给运动创伤的人群带来沉重的经济负担,ACL损伤的修复与重建不仅已成为国内外运动医学研究热点。 下面我们就临床一些工作体会讲一下ACL损伤的相关问题。

1.前十字韧带断裂的临床诊断漏诊非常严重

每次谈到这个问题,我都会很痛心,因为在我的门诊,几乎每次都会有很多患者拿着片子过来找我说,很多年了,关节总是不经意间就扭伤,而最近关节稍为走一下路就疼痛,走了很多医院治了很久都不见效。对于这样的病人我们常常关节体格检查就能发现前十字韧带断裂了,而一拍MRI检查,很容易就发现前十字韧带断裂后完全吸收,而且由于韧带损伤后带来严重的后果:关节不稳定,而不稳定则带来了更严重的恶果——关节半月板、软骨损伤。看到这样的病人着实让我们心痛,因为这样误诊的结果将会对病人影响深远。据不完全统计,前十字韧带在非运动医学专科的漏诊率高达60%,很多病人都是扭伤了之后,去医院拍个X线片,发现骨头没事就回去了,殊不知,X线片根本就不能诊断软组织韧带损伤的。

2. 前十字韧带损伤的后果

常常很多患者在听了我的诊断意见之后,对于要做手术很疑虑,因为韧带损伤后,患者通常还能走路和日常生活,只不过在运动时候常常扭伤。很多患者说:大不了我不再运动了。殊不知,正是这样的误解造成日后难以弥补的恶果。

前十字韧带是膝关节内重要的稳定结构,膝关节又是全身负重最大的关节之一。全身的体重都压在这个关节,尤其是在活动时。它损伤后,由于关节内特殊的情况(去纤维蛋白原的作用),关节内损伤组织并不能形成血肿,因此无法愈合,最终的结果是韧带慢慢就被吸收了(2个月以上)。

失去了前十字韧带的关节,前后以及旋转不稳定,关节就总是晃来晃去,必然导致关节内其它结构,如半月板,软骨的磨损,不仅在运动时可以反复扭伤,而且即使在日常生活中也会不断地磨损着关节,导致关节退变,也就是机器老化。

如果长此以往,哪怕是你不再运动,关节退变的速度也会比正常情况下快得多,最后的结果是:你在30岁、40岁时,关节却已经老化到了六七十岁,走个路都疼、肿胀。到了那种地步再来手术或者治疗就已经没有任何意义了!唯一能做的就是关节置换手术了!真是让人可惜。

所以,在门诊看到这样的被误诊和漏诊的病例,确实让人感到可惜,也更加让我们相信,加强宣传的重要性。

3.前十字韧带断裂后是否需要手术

刚才已经说了,前十字韧带损伤后,由于关节内特殊的情况而不能自己愈合,而且注定了不能修补,只能行重建手术,也就是说在关节镜下在韧带的上下止点处打骨道,再把自己身上取的其它肌腱移植进去,固定好。

可以这么说,前十字韧带断裂一般情况下绝对需要手术才能治愈的,当然临床上也有极少一部分损伤不是很严重的情况下可以保守治愈,我的临床中只有少数几例患者保守治疗成功。当然对于年纪比较大(大于50岁的)病例,由于自身的条件和关节本身就处于退变等,因此手术的意义不大。而对于大多数年轻患者,手术是绝对需要的。目的有两个:1.恢复你的运动生涯;2.延缓你的关节退变,让你的健康关节能更持久!

 

4.前十字韧带断裂后做什么样的手术

目前前十字韧带断裂后主流的手术方式是全关节镜下手术重建。手术创伤非常小,术后第三天可出院,当然需要康复时间较长,因为需要移植韧带在体内愈合(2到3月)。恢复关节负重时间通常为4到6周,恢复日常生活时间通常为8周,恢复运动时间为3个月。完全恢复运动时间为3个月到半年。

5.移植肌腱是自体的好还是用异体的?

所谓自体的肌腱是指取自己身上别的部位的肌腱,目前最常用的是腘绳肌腱。当然近年来也有用异体肌腱的,也就从别人身上取出的肌腱,但在我们临床实践中,发现异体肌腱与人体愈合得更慢,且需要更长时间康复,再断裂率也较高,所以通常在自身肌腱不够粗的情况下才使用。临床上自体肌腱仍然是金标准。

6.双束重建还是单束重建好?

从解剖学上来说,前十字韧带可分为前内束和后外束,因此前些年以美国匹兹堡大学的Fu教授为首的一批学者提出双束甚至是三束重建前十字韧带,认为可以重建旋转稳定性,效果更好。但近几年来,这个观点不断地被质疑,越来越多的观点认为:双束重建只会增加难度,不会增加临床效果!双束重建意味着双重麻烦。不过我们的临床实践中总结发现,一个成功的双束重建,其临床效果确实是更好的,只不过成功的双束重建需要更加良好的条件:如新鲜的损伤(亚急性期,3月内),前十字韧带止点足迹保持良好,自己肌腱足够粗,关节内结构的特点适合双束重建的情况下。顺着足迹进行个体化的前十字韧带双束重建手术。只有这样才能是符合其自己力学特性的解剖学重建,也只有这样的双束重建才有可能取得成功,达到更加良好治疗效果。

而对于绝大部分患者,单束重建效果完全能满足患者运动和生活需要!


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