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促膝长谈 - 医生眼里前交叉韧带重建后的那些并发症

前交叉韧带断裂的发病率在36.9 – 60.9 / 100000人/年之间,据统计,在美国每年大约发生20万ACL断裂
前交叉韧带重建已经是一种成功的手术,75% – 97%的患者获得了满意的结果。但是随着手术例数的增加,前交叉韧带重建手术后失败的数量也在上升。
前交叉韧带重建的一些并发症的发生率很低,如感染(0.4-1.7%)、深静脉血栓(0.12%)、血管损伤(<1%)、伤口周围麻木等。
目前,前交叉韧带重建基本上都是在关节镜下操作的,手术创伤小,加上术中反复的生理盐水冲洗,只要是有经验的医生进行手术,ACL重建术后发生感染、神经血管损伤的发生几率很小。
因为重建的对象基本上都是年轻、活动量大患者,下肢肌肉力量强,另外手术的创伤小,加上术后积极配合进行功能锻炼,所以发生深静脉血栓的几率同样是比较小的。而伤口周围麻木,可能是切口内的皮神经被切断导致的,最多见的是隐神经的分支,随着手术后时间的推移,周围的皮神经逐渐爬移,会代偿皮神经切断导致的感觉麻木问题。
 
其实重建手术后最需要关注的并发症问题是:膝关节不稳、关节僵硬、疼痛等,接下来我们就将这些需要关注的并发症问题以及原因逐一的进行分析讲解。

01  不稳定

不稳定被定义为重建的韧带不能提供足够的膝关节前和/或旋转稳定性。
那么引起ACL重建术后膝关节不稳定的因素都有哪些呢?

负荷异常引起的不稳定

无论重建韧带的位置是否正确,急性外伤性事件或慢性重复性微小创伤引起的异常机械负荷可能损伤ACL移植物。

非解剖性隧道置入韧带引起的不稳定

非解剖性隧道放置韧带对膝关节稳定性的影响已被明确,技术错误的70 – 80%可能由于非解剖性隧道放置。ACL移植物非解剖隧道置入会产生移植物长度和张力的变化。股骨隧道错位是最常见的技术失败(80%),其次是胫骨隧道错位(37%)。

继发于误诊的相关损伤的不稳定

ACL断裂时,不能忽略对膝关节其余韧带的评估,残留不稳定可能危及移植物的预后。必须排除内侧副韧带(MCL)、外侧副韧带(LCL)、后外侧角(PLC)、后交叉韧带(PCL)等结构的病变。此外,半月板切除术(特别是涉及内侧半月板后角)等手术可以改变膝关节的生物力学,从而增加ACL的总负荷。据估计,超过15%的ACL重建失败可能是由于在手术时遗漏了相关韧带、半月板或软骨损伤的诊断。

移植物固定方法失败继发不稳定

牢固的固定对于防止移植物在隧道内位置的改变至关重要,固定的效果取决于移植物、固定物的类型和骨的质量。
一般地,骨融合比软组织-骨融合发生得更快。骨-髌腱-骨固定(BTB)比腘绳肌固定更安全,问题更少,但是骨块理想位置可能存在技术上的挑战。螺钉在固定时可能会出现一些问题,如螺钉被推入隧道、钉道的偏离、韧带纤维损伤等。在固定移植物时,重建韧带的张力异常,过多或过少都可能是其失败的原因。
固定时重建的理想张力取决于各种因素,包括移植物的长度、直径和弹性,以及移植物的预处理和固定时腿的位置。

移植物选择不当引起的不稳定

由于大多数失败是由于技术问题而非移植物选择的原因,所以移植物类型不是ACL重建成功的主要决定因素。但是,各种韧带移植物有其固有的优缺点,外科医生的技术经验在移植物选择中是十分重要的。
自体移植物的优点之一是与骨融合更快,没有疾病传播或免疫反应的风险。尽管如此,取腱部位的并发症和所取自体肌腱的直径限制不能满足重建ACL的需要是值得注意的。
同种异体移植物的优点包括无取腱部位的并发症,更短的手术时间和更多的移植物选择余地。它的不足包括生物整合问题,传播疾病的风险,排异反应的可能,消毒保存的问题,以及费用偏高。
人工韧带能够提供术后瞬时的稳定,早期就可以进行积极的功能锻炼,有助于尽早回归正常生活,确保一个良好功能的膝关节。但是缺乏长期随访的结果,远期疗效尚有待观察,另外治疗费用也偏高。
因此,由于没有一种移植物被证明在所有情况下都是理想的,所以每一种移植物都必须被单独评估,应根据医生的经验、移植物的特性、骨隧道的条件、以及患者的具体偏好等因素来综合选择。康复治疗时应因材施教,注意各种移植物在生物行为和整合时间上的差异,对康复锻炼的要求也不一样。

移植物整合失败引起的不稳定

稳定时,被认为存在移植物整合生物学上的失败。众所周知,一旦植入,任何自体或异体移植物都会经历诸如移植物纤维坏死、血管重建、细胞再生、胶原纤维沉积和重塑等生物学过程,这一过程被称为再韧带化。由于过度紧张、术后固定不充分、感染或免疫反应等原因,移植物血运重建延迟,推迟了移植物整合。

02  关节僵硬

前交叉韧带手术后最常见的并发症是关节僵硬,发生率在5.5%到24%之间。关节僵硬会导致膝关节运动障碍(屈曲、伸直或两者都丧失),从活动度轻度丢失到完全僵硬都有可能。分原发性关节纤维化(粘连性关节囊炎)和继发性关节纤维化两种。

原发性关节纤维化

关节纤维化或粘连性关节囊炎是一种瘢痕形成过程,继发于炎症反应过程或任何原因的关节内积液形成的粘连和纤维组织增生。伴有纤维化的膝关节非常疼痛,并伴有持续性炎症、屈伸或伸展运动障碍、髌骨运动改变以及低髌骨和髌骨下挛缩综合征。

继发性关节纤维化

与原发性关节纤维化不同,继发性关节纤维化有一个特定的原因,限制了膝关节的运动,并引发了过度的疤痕反应。
包括:不恰当的术后康复、手术技术不足、急性损伤阶段的手术、感染、复杂局部疼痛综合征、滑膜炎、血肿。

03  疼痛

前交叉韧带重建后持续的疼痛,可能会让患者觉得手术有不好的结果。单独的疼痛很少是重建的原因,但是在难治性病例中,可能需要再次干预。
膝前痛
膝前疼痛是前交叉韧带重建术后最常见的并发症之一,既往存在前方疼痛、预先存在的髌股病变、屈曲挛缩、股四头肌无力以及过度康复导致的髌腱超负荷,会增加膝前痛的风险。

胫股关节炎

前交叉韧带重建手术的主要目的之一是稳定膝关节,防止膝关节过早磨损。以前的病变或任何最初的创伤,可能导致软骨,韧带或半月板病变或骨挫伤,可能使患者容易发展为关节炎。

残留半月板撕裂

半月板病变在急性前交叉韧带撕裂患者中也很常见(45% – 81%的病例),外侧半月板稍常见。当半月板病变不能修复时,它可以使膝关节容易发展为关节炎,从而导致疼痛。
前交叉韧带重建手术后的并发症其实在有经验的医生眼里是可以避免的,同时由于关节镜手术也会对膝关节有创伤,那么术后康复也就成了整个受伤-手术-康复周期中重要的一部分,有经验的医生和康复师共同指导不仅会加速康复进度,也会避免一些潜在的由于不正当锻炼导致的问题,患者如若想早日回归运动,也需要找到正确、科学的方法进行相关康复。

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