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康复治疗应成为前交叉韧带断裂的初始治疗方案(综述)

    前交叉韧带(ACL)断裂是一种常见的运动损伤,每年每10000人中就可能有4例新发的ACL断裂ACL断裂需要很长的恢复期,所以不仅影响到患者的个体生活质量,也会对社会造成一定影响(源于患者所丧失的劳动力和医疗费用)。

    在ACL断裂之后,究竟是选择手术治疗还是非手术治疗,这取决于患者损伤前的运动水平、临床膝关节不稳定性测试的结果、年龄,以及患者个人的选择。但是这些因素对ACL断裂术后的恢复情况的预测价值如何,目前还不甚明了。

    因此为了确定哪些患者无法得益于保守治疗,而需要进行ACL重建术,以及确定预后预测因子。因此,来自于荷兰Erasmus大学医学中心的Eggerding博士等对既往文献进行了回顾,并将结果发表在J Orthop Sports Phys Ther 2015年1月的期刊上。

    在过去的数十年间,针对ACL断裂术后的治疗进行了很多研究,并且在ACL断裂但未经手术治疗的患者中,保守治疗的短期、中期和长期的临床效果也不差。比如,最近的一项临床随机对照研究结果提示对伤后5年的患者进行分析,保守治疗的效果和手术重建的效果相当,并且两组受试者在骨关节炎发生风险、半月板手术发生风险、功能、运动水平、生活质量、疼痛、其他膝关节症状和一般健康状态上并不存在显著差异。

    这些结果提示对于那些没有接受ACL重建手术的患者而言,通过正规的保守治疗也能达到很好的功能水平。然而,也有很大一部分患者对他们膝关节的功能并不满意,部分是因为他们达不到预期的运动水平。

    同时需要认识到的是,ACL重建术并不是总是成功的,仅有63%的患者在ACL重建术后能重返运动场。

    荷兰骨科协会在2012年发布的指南认为ACL断裂重建术的适应症是,即使在经过了一定强度的物理治疗性运动或调整了运动水平之后,膝关节不稳定的症状仍然存在,此时可能需要手术介入。然而,非手术治疗失败的潜在风险在于可能出现继发性的损伤如半月板和关节软骨的损伤,但是这些继发性损伤在重建术后也可能发生。

    本文所分析的研究发表于1993年至2012年之间,这些研究所纳入的都是前交叉韧带断裂的患者。不同研究所纳入的受试者数从69例至146例不等,平均随访时间为1.1年至15.7年,受试者的平均年龄介于25岁至42岁,不同研究中的受试者在损伤之前的运动水平各不相同。表1简述了本文所纳入研究的特征。

    表1 所纳入研究的特征
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    强有力的证据提示性别不影响ACL断裂后非手术治疗后重建的风险。有限的证据证明身高和体重不影响重建的可能性。

    但是在年龄所产生的影响上,不同研究的结果各不相同,有研究提示接受重建手术的患者更年轻,也有研究提示年龄对重建术无显著影响。

    中等强度的证据支持对膝关节稳定性的评估(如抽屉试验、Lachman试验和KT1000关节活动计)并不能预测非手术治疗后是否需要进行重建手术,也有高质量的研究证实即使同时合并内侧副韧带损伤也无法预测后续是否要进行重建手术。

    那么,损伤前的运动水平是否会对ACL重建术产生影响呢?不同的研究具有不同的结果。有研究认为损伤前运动水平较高者进行重建术的可能性更大,另一方面也有研究结果证实损伤前的运动水平对ACL重建术不存在显著影响。

    此外,还有一些影响因素如通过膝关节侧位片评估股骨髁的形状,也能预测哪些患者需要进行ACL重建术。

    另有研究就能否通过患者特征、自我调查问卷的评分和体格检查的结果来预测是否需要在保守治疗之后进行重建手术。有结果认为入组时的患者特征评价能区分哪些患者需要进行ACL重建术,最佳的预测模型所包含的因素为青年人、损伤前运动水平较高、膝关节预后评估-日常生活活动能力量表评分较低,以及股四头肌肌力指数较低等。

    另一些研究则没有发现可以通过患者特征模型来预测是否需要进行ACL重建手术。

    在本文中,研究者总结了相关文献,以此探究有哪些因素可用于预测ACL破裂的患者在保守治疗后需要进行ACL重建术。有很强的证据支持性别和初始体格检查时的膝关节稳定性情况无法预测患者是否需要在保守治疗之后继续接受重建手术。

    我们特别需要注意的是膝关节稳定性无法作为是否需要手术的评价指标,是因为在临床工作中我们经常将膝关节稳定性作为手术的指征。

    在所有文献中,仅支持将股骨髁的球形形状作为ACL断裂是否需要进行手术重建的预测因素。值得注意的是,这种联系还没有得到广泛的研究,但是在临床实践中,很容易通过X线片来确定股骨髁的长和高。

    一个可能的解释是股骨髁越圆越容易在关节面间发生移位,然而,目前的证据并不足以支持上述观点,因为需要进一步进行独立的研究来验证。虽然有一部分患者(5年随访时所占比例为49%-85%)经非手术治疗效果良好,但是基于目前的证据,仍然无法预测这些患者最终是否会进行ACL重建术。

    在前交叉韧带断裂的患者中,年龄和膝关节稳定性并不能预测其在保守治疗后是否需要再次进行重建手术。通过本研究也无法确定其他的一些因素是否能作为手术重建的预测因素。因此,康复治疗应作为前交叉韧带断裂患者的初始治疗方案。

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