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[论文]前交叉韧带损伤合并后外角损伤的机制与治疗

膝关节多发韧带伤较常见的类型是前交叉韧带(ACL)合并内侧副韧带损伤,后交叉韧带合并后外角损伤(PLC),前后交叉韧带合并内外侧副韧带损伤等,这些损伤的诊断及治疗均有大量文献报告。近来Jeffrey等[1] 分析前交叉韧带损伤手术重建后失败原因,认为后外角损伤未修复是原因之一。但是前交叉韧带损伤合并后外角损伤少见,Ross等[2]总结十余年膝关节韧带损伤病人,只有13例诊断前交叉韧带损伤合并后外角损伤,尚无其他文献报道。我科2003年12月至2004年5月,诊治2例前交叉韧带损伤合并后外角损伤病例,介绍如下:

典型病例

病例一:女,22岁,6年前左膝上前内侧被汽车撞伤,当时左膝关节肿胀,疼痛,活动受限,X线片未见膝部骨折脱位,在当地医院给予石膏制动6周后开始功能锻炼,能行走后发现路面不平时明显感到左膝关节不稳,反复打软腿,带护膝后不稳感稍好转,6年来一直不能参加对抗性运动。入院查体:前抽屉试验阳性,Lachman试验阳性,轴移试验阳性,内侧应力试验阳性,张口感明显,拨盘试验阳性,MRI示左膝前交叉韧带和外侧副韧带不连续。ACL重建采用异体腘绳肌腱两根穿过固定钮扣(施乐辉公司的Endbutton)成四股异体肌腱,将肌腱经胫骨骨道牵引入股骨骨道内,翻转股骨侧button成功,完成股骨侧肌腱固定,之后在屈膝30°位拉紧肌腱,通过导针用可吸收软组织界面螺钉固定胫骨侧骨道内的肌腱,完成ACL重建。PLC重建:膝关节外侧切口,显露腓骨头及股骨外髁,在腓骨头前方外侧副韧带附着点稍下方向腓骨头后上方钻入2mm克氏针,用6mm空心钻钻腓骨头骨道,将半腱肌腱穿过腓骨头,之后在股骨外髁钻入2mm克氏针测试等长点,通过该导针钻股骨骨道,将肌腱引入股骨骨道,屈膝30°位拉紧肌腱,股骨端用可吸收界面螺钉固定。前方一根韧带重建外侧副韧带,后方一根韧带重建腘腓韧带。康复计划:该病人为多发韧带伤,康复相对保守,头四周膝关节伸直位制动,其间病人加强股四头肌等长功能锻炼,推髌骨;四周后开始在绞链支具保护下练习屈膝功能,至6周时屈膝达90°,8周时膝关节屈曲度恢复正常,8周前支具保护扶拐下地行走,8周后去除支具保护,自由行走,3月后可直线慢跑,4月后可变向跑,,半年后参加对抗性运动。经6个月随访,该病例膝关节稳定性完全恢复,前抽屉试验阴性,Lachman试验阴性,内侧应力试验阴性,拨盘试验阴性,膝关节能完全伸直,屈曲达135°;行走及直线跑时无关节不稳感。

病例二:男,54岁,右膝上前内侧被汽车撞伤4h入院。入院查体:右膝关节肿胀,外侧关节间隙上下皮下淤血,压痛,前内上方皮下淤血、压痛明显,浮髌试验阳性,前抽屉试验阳性,内侧应力试验阳性,张口感明显,拨盘试验阳性。X线片、CT片示股骨内髁有裂纹骨折,MRI示右膝前交叉韧带和外侧副韧带不连续。关节镜探查,股骨内髁有压陷性骨折,外侧关节间隙增宽,腘肌腱断裂,外侧关节囊破裂,前交叉韧带断裂,一期行后外侧结构切开修复,术中见外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱、腓肠肌外侧头部分及外侧关节囊完全断裂,将这些结构用爱惜康5号线原位缝合,前交叉韧带未重建。经8个月随访,该病例感关节不稳,即使在膝关节伸直位,路不平时仍有不稳感,内侧应力试验和前抽屉试验阳性。

讨          论

一、损伤机制

Hughston等[3]第一次强调涉及膝关节外侧间隙不稳定复杂的性质,将外侧不稳定分成六类,其中研究最多的是后外侧旋转不稳定,即外侧胫骨平台相对于股骨外髁向后旋转半脱位,损伤机制为外力作用于胫骨前内侧,造成后交叉韧带和后外侧结构损伤,这是最常见的损伤方式[4]。前外侧旋转不稳定指外侧胫骨平台相对于股骨外髁向前半脱位,产生这种情况可能有两个原因,一是前交叉韧带损伤合并后外角损伤,这种损伤较少见,损伤机制不清,而前交叉韧带合并内侧副韧带损伤产生的前内侧旋转不稳定较常见;二是前交叉韧带慢性损伤后,外侧结构松弛所致,主要表现为前抽屉试验阳性,轴移试验阳性。从我们治疗的陈旧和新鲜各一例前外侧旋转不稳定分析,外伤暴力均较大,外力作用于股骨内髁前内上方,致使股骨后移,相对造成胫骨前移,前交叉韧带应力增加,当暴力超过前交叉韧带屈服点时,可造成前交叉韧带断裂,由于同时有向外的力量,造成膝关节内翻,暴力大时造成后外侧结构损伤,其中腘腓韧带断裂后对胫骨的旋转限制消失,在股骨受到后外侧暴力时,胫骨向前方半脱位会更明显,进一步加重前交叉韧带损伤。

二、后外角的解剖

后外角(PLC)的解剖很复杂,后外角韧带结构关系紧密。Seebacher等[5]将其分为三层,第一层主要有股二头肌腱、髂胫束,第二层主要有外侧副韧带,腘肌腱、腘腓韧带,第三层有关节囊、腓肠肌外侧头。其主要功能是限制膝关节内翻,外旋和限制胫骨相对于股骨后移外旋。这三层结构中,研究最多的是第二层结构,特别是对腘肌腱和腘腓韧带的重要性的认识,腘肌从胫骨近端后方起始,止于股骨外髁外侧副韧带附着点前下方,其行程中有腘腓韧带将其与腓骨头连接,腱性部分经关节内与外侧半月板形成连接。目前认为腘肌是膝关节外侧结构中重要的动力性结构,腘腓韧带限制胫骨相对于股骨外旋[6]。LaPrade等[7]从尸体解剖研究认为维持后外侧稳定结构主要是外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带和腓肠肌外侧头。

三、诊断和治疗

前交叉韧带损伤合并后外角损伤发生率低,Ross等[2]总结十余年膝关节韧带损伤患者,只有13例证实前交叉韧带合并后外角损伤。在临床往往由于认识不足,且急性期患者膝关节疼痛,体征较难查出,诊断有一定困难;而陈旧损伤一般较明显,主要的阳性体证有前抽屉试验阳性,Lachman试验阳性,内侧应力试验阳性,张口感明显,拨盘试验多在300位阳性。Ross认为MRI检查是最敏感的辅助检查,矢状位上了解前交叉韧带损伤征象,冠状位可看到后外角结构损伤。我们2例患者MRI均能显示损伤结构,是明确诊断不可少的检查,建议膝关节外伤后有关节积血的患者做MRI检查。临床表现和MRI影像相结合,能早期诊断前交叉韧带损伤合并后外角损伤。

前交叉韧带损伤合并后外角损伤的治疗时机非常重要,Ross等[2]认为外伤后两周内行后外角解剖修复最为重要,新鲜创伤后外侧结构原位加强缝合固定,韧带能愈合,可完全恢复其稳定性,而2周后直接缝合修复效果差,需要用韧带移植重建后外角结构;Stannard等[8]比较了后外侧复合体修复与重建的效果,认为一期行外侧副韧带重建能有效恢复外侧稳定性,而单纯原位修复外侧结构,失败率高达37%,因此对于外侧副韧带及腘肌腱实质部撕裂的病人,行外侧副韧带重建,外侧副韧带骨性附着点斯脱,早期原位修复固定。Noyes等[9]在重建外侧副韧带的同时,要求同时重建前交叉韧带,如果不修复前交叉韧带,外侧结构会继发松弛,本文例2就是教训,因为急诊未修复前交叉韧带导致后外角结构松弛。陈旧损伤病例手术时,重建前交叉韧带、后外角重建有多种方法[10],但效果较好的是分别将外侧副韧带和腘腓韧带重建,才能较好恢复膝关节内翻和外旋不稳定。

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